今天在北京召开了“华北地区肥胖与糖尿病微创外科治疗的研讨会”,会上再次回顾了近年来国际国内相关糖尿病专业委员会有关糖尿病外科治疗的探讨,确认了腹腔镜微创外科治疗糖尿病方式的医学地位和意义,并有望在近期出台有关肥胖症合并糖尿病外科治疗的专家指导意见。 我肝胆一科从事腹腔镜肥胖症和糖尿病的治疗已经多年,积累各种不同术式的疗效经验。在病理性肥胖症的治疗过程中,大部分病例均获得满意的疗效。相关术式包括:腹腔镜下可调控性胃绑带术、腹腔镜下胃袖带切除术、腹腔镜下胃转流术、腹腔镜下胆胰转流术等等,这些手术需要根据病人的不同情况,科学的分析手术适应症,以获得良好的疗效。
早在上世纪60年代,麦金太尔((McIntyre)和埃尔里克(Elrick)等人就发现,口服葡萄糖对胰岛素分泌的促进作用明显高于静脉注射,这种额外的效应被称为“肠促胰素效应”,而珀利(Perley)等人进一步研究证实,这种“肠促胰素效应”所产生的胰岛素占进食后胰岛素总量的50%以上。1986年,瑙克(Nauck)等人发现,2型糖尿病患者肠促胰素作用减退,这提示,肠促胰素系统异常可能是2型糖尿病的发病机制之一。随着细胞和分子生物学的发展,肠促胰素这层神秘的面纱被慢慢揭开,研究证实,肠促胰素是人体内一种肠源性激素,在进食后,该类激素可促进胰岛素分泌,发挥葡萄糖浓度依赖性降糖作用。肠促胰素主要GLP-1和糖依赖性胰岛素释放肽(GIP)组成,其中GLP-1在2型糖尿病的发生发展中起着更为重要的作用。 GLP-1由胰高血糖素原基因表达,在胰岛α细胞中,胰高血糖素原基因的主要表达产物是胰高血糖素,而在肠黏膜的L细胞中,前激素转换酶(PC1)将胰高血糖素原剪切为其羧基端的肽链序列,即GLP-1。GLP-1有2种生物活性形式,分别为GLP-1(7-37)和GLP-1 (7-36)酰胺,这两者仅有一个氨基酸序列不同,GLP-1约80%的循环活性来自GLP-1(7-36)酰胺[1,2]。GLP-1生物学特性如何?怎样发挥降糖效应? 研究已证实,肠促胰素以葡萄糖浓度依赖性方式促进胰岛β细胞分泌胰岛素,并减少胰岛α细胞分泌胰高血糖素(glucagon),从而降低血糖。正常人在进餐后,肠促胰素开始分泌,进而促进胰岛素分泌,以减少餐后血糖的波动。但对于2型糖尿病患者,其“肠促胰素效应”受损,主要表现为进餐后GLP-1浓度升高幅度较正常人有所减小,但其促进胰岛素分泌以及降血糖的作用并无明显受损,因此GLP-1及其类似物可以作为2型糖尿病治疗的一个重要靶点[3,4]。GLP-1主要通过以下几方面发挥降糖作用。 GLP-1具有保护β细胞的作用 GLP-1可作用于胰岛β细胞,促进胰岛素基因的转录、胰岛素的合成和分泌[1],并可刺激胰岛β细胞的增殖和分化,抑制胰岛β细胞凋亡,增加胰岛β细胞数量[2-5]。此外,GLP-1还可作用于胰岛α细胞,强烈地抑制胰高血糖素的释放,并作用于胰岛δ细胞,促进生长抑素的分泌,生长抑素又可作为旁分泌激素参与抑制胰高血糖素的分泌。 研究证明,GLP-1可通过多种机制明显地改善2型糖尿病动物模型或患者的血糖情况,其中促进胰岛β细胞的再生和修复,增加胰岛β细胞数量的作用尤为显著,这为2型糖尿病的治疗提供了一个非常好的前景。 GLP-1具有葡萄糖浓度依赖性降糖作用 作为一种肠源性激素,GLP-1是在营养物质特别是碳水化合物的刺激下才释放入血的,其促胰岛素分泌作用呈葡萄糖浓度依赖性,Nauck等[6]对10例血糖控制不佳的2型糖尿病患者进行了研究,并在空腹状态下分别给予患者GLP-1或安慰剂,结果显示,患者在输注GLP-1后,其胰岛素和C肽水平显著增加,胰高血糖素水平显著降低,空腹血糖水平在4小时后变为正常。在血糖水平正常后,虽然仍持续输注GLP-1,患者的胰岛素水平却不会再升高,血糖水平也维持稳定,不再进一步下降。这说明GLP-1具有葡萄糖浓度依赖性降糖作用,即只有在血糖水平升高的情况下,GLP-1才发挥降糖作用,而在血糖水平正常时,则不会使其进一步降低。GLP-1的这种葡萄糖浓度依赖性降糖特性是其临床应用安全性的基础与保障,从而免除了人们对现有糖尿病治疗药物及方案可能造成患者严重低血糖的担心。GLP-1具有减轻体重的功效 灿德尔(Zander)等[7]研究显示,在接受GLP-1治疗6周后,参与研究的20例2型糖尿病患者的体重平均减轻了1.9 kg。研究者认为,GLP-1是通过多种途径产生降低体重的作用,包括抑制胃肠道蠕动和胃液分泌,抑制食欲及摄食,延缓胃内容物排空。此外,GLP-1还可作用于中枢神经系统(特别是下丘脑),从而使人体产生饱胀感和食欲下降。除此之外,GLP-1还具有许多其他生物学特性及功能,例如,GLP-1可能发挥降脂、降压作用,从而对心血管系统产生保护作用;它还可通过作用于中枢增强学习和记忆功能,保护神经。 GLP-1面临什么问题?未来发展方向如何? 然而,要将GLP-1应用于临床也面临着问题,那就是人体自身产生的GLP-1 极易被体内的二肽基肽酶Ⅳ(DPP-Ⅳ)降解,其血浆半衰期不足2分钟,必须持续静脉滴注或持续皮下注射才能产生疗效,这大大限制了GLP-1的临床应用。为解决这一难题,学者们已经提出两种方案,一是开发GLP-1类似物,让其既保有GLP-1的功效,又能抵抗降解;二是开发DPP-Ⅳ抑制剂,使体内自身分泌的GLP-1不被降解。目前,这两方面研究都已经取得了一定的进展。相信随着人们对GLP-1信号系统研究的深入,会发现更多新的作用靶点,从而开发出更多治疗糖尿病的新型药物,以造福糖尿病患者。 ————————(来自网络的摘录)
无论是病理性肥胖还是轻度或者中度的体重超重,过大的细胞代谢负荷都会加重胰腺B细胞的负担加重,长期会造成或者加重细胞功能的损害。胰岛素是人体内唯一的降血糖的激素,胰岛素分泌的减少回直接影响到血糖的正常调节。过度肥胖或者体重超重,组织细胞总数增加和细胞对糖的利用障碍也可以导致血糖升高,也就是医学上谈到的胰岛素阻抗升高。两方面因素都可以导致糖尿病的发生,或者加重已有的糖尿病病情。肥胖者的生活习惯也同时造成糖尿病的饮食治疗和运动治疗方法有着很高的失败几率。在以往的经腹腔镜可调控胃绑带术治疗的肥胖患者中,随着体重的下降,糖尿病也得到明显的好转,这也应证了肥胖症和糖尿病之间有着必然联系。所以通过体重的控制可以有效的控制血糖,治疗糖尿病成为当前国际上最新的治疗理念。
糖尿病在我国是常见病,其中90%以上是2型糖尿病。目前的治疗包括糖尿病自我管理与教育(饮食、体力活动、生活方式干预等)、口服降糖药物、胰岛素治疗,但是效果都不太理想。胰腺移植和胰岛细胞移植的方法因移植排异、免疫抑制剂的副作用及手术并发症等诸多因素制约了其临床应用及效果。胚胎干细胞和胰腺干细胞,又分别受到伦理学争论及取材不便的影响。近年来国内外研究发现一些减肥手术可以治疗2型糖尿病,减少糖尿病各并发症,为2型糖尿病的外科治疗开辟了新的途径。其中发现经腹腔镜Roux-en-Y胃旁路术(Laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass,LRYGB)治疗后,298例糖尿病患者中91%得到了逆转;相似的是,353例高血压患者中86%的血压恢复到了正常水平。目前腹腔镜Roux-en-Y胃旁路术是美国肥胖外科最流行的两种手术方式之一,其他包括腹腔镜可调节束带胃减容术、腹腔镜袖状胃切除术,均有很好的治疗2型糖尿病的作用。
在日前召开国际第二届2型糖尿病治疗大会上,国际糖尿病联盟(全球唯一的糖尿病科研、诊疗专业人士的联盟)发表声明,承认减肥手术是2型糖尿病的治疗措施之一。国际糖尿病联盟发表的专家共识中指出,对于亚洲人来说,BMI指数大于27.5的2型糖尿病患者,如果经过半年的保守治疗没有效果(生活方式调整、口服降糖药、注射胰岛素),那么久应该考虑去做微创外科减重手术。如果BMI指数大于32.5又合并糖尿病,根本不用考虑内科治疗,应直接选择减重手术。数据证实,对于适合做减重手术的患者来说,83%以上的任术后都有很明显的环节效果,更有60%的患者能达到完全环节。目前比较潮涌的减重手术有三种:胃肠短路手术、胃束带手术和袖状胃切除术。 ——————————————————摘自(健康文摘报)
鲍曼不动杆菌 鲍曼不动杆菌(Ab)是医院感染的重要病原菌。近年来的感染在增多,且其耐药性日益严重,已引起临床和微生物学者的严重关注。Ab主要引起呼吸道感染,也可引发败血症、泌尿系感染、继发性脑膜炎等。Ab在医院的环境中分布很广且可长期存活,对危重患者和CCU及ICU中的患者威胁很大,也将此类感染称做ICU获得性感染。国内耐碳青霉稀类的鲍曼不动杆菌发展很快,最近又出现“全耐药”的鲍曼不动杆菌(Pandrugresistantacinetobacterbaumanii),在台湾以及内地均已出现,应引起高度警惕。 临床表现 一、肺部感染 就感染来源而言,既有外源性感染,又有内源性感染。口咽部菌体的吸入,很可能是内源性感染的主要发病机制。常有发热、咳嗽、胸痛、气急及血性痰等表现。肺部可有细湿啰音。肺部影像常呈支气管肺炎的特点,亦可为大叶性或片状浸润阴影,偶有肺脓肿及渗出性胸膜炎表现。 二、伤口及皮肤感染 手术切口、烧伤及创伤的伤口,均易继发不动杆菌皮肤感染,或与其他细菌一起造成混合感染。临床特点与其他细菌所致感染并无明显不同。多无发热。偶可表现为蜂窝织炎。 三、泌尿生殖系统感染 不动杆菌可引起肾盂肾炎、膀胱炎、尿道炎、阴道炎等,亦可呈无症状菌尿症,但临床上无法与其他细菌所致感染区别,其诱因多为留置导尿、膀胱造瘘等。 四、菌血症 菌血症为不动杆菌感染中最严重的临床类型,病死率达30%以上。多为继发于其他部位感染或静脉导管术后,少数原发于输液、包括输注抗生素、皮质类固醇、抗肿瘤药物等之后。有发热、全身中毒症状、皮肤瘀点或瘀斑以及肝脾肿大等,重者有感染性休克。少数可与其他细菌形成复数菌菌血症。 五、脑膜炎 脑膜炎多发于颅脑手术后。有发热、头痛、呕吐、颈强直、凯尔尼格征阳性等化脓性脑膜炎表现。实验室:白细胞总数正常或增多,中性粒细胞数增加.经防污染采样技术获得的痰标本,诊断价值较大。痰涂片发现革兰阴性球杆菌可成为诊断的重要线索。编辑本段菌种鉴定
随着世界经济的全球化,威胁人类健康的肥胖症也在全世界各地迅速蔓延。“全球肥胖”现象正在引起世界各国医学家的高度重视。 据泛美卫生组织日前在此间公布的一份调查报告显示,在美国,三分之二的成人体重超标,三分之一的成人患肥胖症。在加拿大,一半人口体重超标,患肥胖症人口占13%。阿根廷、哥伦比亚、墨西哥、德国、芬兰、牙买加、科威特和捷克也出现了类似现象:至少50%的人口超重,15%以上的人患肥胖症。 报告说,肥胖现象最近出现了两种令人担忧的趋势:一是逐渐向青少年发展,二是由第一世界向第三世界蔓延。与20年前相比,美国的肥胖儿童数量增加了66%;在巴西,肥胖儿童人数增加了240%。在智利、墨西哥和秘鲁等国,每4个4岁到10岁的儿童中就有一个体重超标或患肥胖症。 2002年中国居民营养与健康现状调查结果显示:我国成人超重率为22.8%,肥胖率为7.1%,人数分别为2.0亿和6000多万。大城市成人超重率与肥胖现患率分别高达30.0%和12.3%,儿童肥胖率已达8.1%。与1992年相比,成人超重率上升39%,肥胖率上升97%。中国已成为全球第一“肥国”。 肥胖已成为中国面临的一个严重的公共健康问题。 肥胖严重威胁健康,有人把肥胖、高血压、高血脂和高血糖称为“死亡四重奏”。肥胖症已被证实是人类长寿的主要障碍之一。肥胖症患者更易患心血管病、糖尿病、癌症等疾病,他们面临的死亡风险比体重正常的健康人高50%至100%。世界卫生组织已把肥胖症列为影响人类健康的10大主要威胁之一。专家指出,肥胖症会从两方面危害人的健康,一方面它可以引起身心障碍,尤其对年轻人而言,生理外观的不美和生活的不便,使他们产生自卑、焦虑和抑郁等问题;而在行为上可引发气急、关节痛、浮肿、活动耐力降低等。另一方面,它与诸多危及健康的疾病密切相关。 资料表明,肥胖是导致第2型糖尿病、心血管疾病、高血压、胆结石和癌症的重要危险因素。相关部门不完全的统计显示,全世界肥胖症正在以每5年翻一番的惊人速度在增长,每年肥胖造成的直接或间接死亡人数已达30万,成为仅次于吸烟之后的第2个可以预防的致死危险因素。 专家还指出,肥胖症会导致内分泌、代谢紊乱。肥胖症患者的糖尿病发生率明显高于非肥胖者,发病率可增加10倍。肥胖者恶性肿瘤发生率高,男性肥胖者结肠癌、直肠癌、前列腺癌高发,女性患者子宫内膜癌比正常妇女高2-3倍。此外,肥胖还易使皮肤脆性增高,易发生皮炎、擦烂、并容易合并化脓性或真菌感染。 治疗肥胖应与美容完全区分开来,减肥的目的主要是防治肥胖所导致的一系列疾病。我国减肥人群在观念上存在四大误区:第一,多数减肥者对减肥的认识出现偏差。80.7%的被访问者使用减肥产品的目的是为了保持较好的体型,只有24.3%的人是为了让身体更健康。第二,多数人认为减肥是短时间能做到的事,做不到,就放弃。95%的被调查者曾经使用过减肥保健品,18%左右的人曾使用过减肥药物。他们中一半以上的人都是频繁地更换减肥产品。51.8%的人使用某一产品的时间少于两个月。第三,选择减肥产品时,不问作用机理,盲目追求短期内能减多少公斤。第四,46%的被访问者认为减肥是自己个人的事,不会考虑请医生帮助制定减肥方案,这些人中有56%的人认为完全可以自行解决。 体重超过标准体重20%或体重指数超过30即为肥胖症。单纯性肥胖症指非内泌、代谢等疾病所致的体内脂肪增多。单纯性肥胖症的病因:主要由于摄食过多所致,可有一定遗传因素。临床表现: 肥胖症的主要表现为不同程度的脂肪堆积,脂肪分布以颈及躯干或臀部为主,显著肥胖者常伴热、多汗、行动尔灵活、易感疲劳;因横膈抬高常觉呼吸短促,不能耐受较重的体力活动;严重肥胖时可有血压增高、左心室肥大,最手导致心力衰竭;有些患者可伴有糖尿病或高脂血症,易发生动脉粥样硬化及缺血性心脏或胆石症。 治疗 1)饮食治疗 控制摄食过多,营养应适度,每天总热量男性为6270-8360千焦(1500-2000千卡),女性为4900-6270千焦(1200-1500千卡);蛋白质每天每千克体重为1克,碳水化合物每天150-200克,其余以脂肪补充,并给以足量的维生素;控制动物脂肪的摄入,低盐饮食,戒除烟酒,改变吃零食及甜食的习惯。 2)增加消耗 适当增加运动量,以增加热量的消耗。 3)药物治疗:①食欲抑制剂常用苯丙胺,5-10毫克,每天服3次,或氟苯丙胺,但效果不理想;②能量消耗剂用甲状腺类药物,如甲状腺片30毫克,每天1-2次;③降低血胆固醇用消胆胺、糖酐酯等。 以上治疗方法主要对轻度肥胖人群有效。并且,由于控制饮食和体育运动难以坚持,许多肥胖人群减肥效果不佳或出现体重反弹;而长期药物治疗的副作用很大。美国在1993年进行的一次消费者调查中,这一组实验对象中,女性和男性平均体重指数分别是28和31。结果令人失望:平均结果是在进行减肥的第一年中减掉的重量的一半在随后又得到了恢复,而且在第二年其余人中大多数体重重新回复到先前状态。两年后,只有不到四分之一的人保持住了减肥取得的效果。 胃外科手术:最后的选择 大多数专家仍然感觉外科手术适用于治疗严重的肥胖症患者的唯一有效方法。垂直胃成形术是最常使用的手术,但有时候也会用鲁氏胃旁路术。这两种方法都能减少可供利用的胃容量。它们在短期内减肥有一定效果,但长期结果仍有争议,况且正常胃肠解剖结构发生不可逆改变。如能正确适用,这种外科手术确实能够挽救患者生命,确保由手术带来的危险小于继续肥胖对身体造成的危害。 替代手术操作疗法的使用已经越来越少:尤其是空肠回肠旁路术目前被认为仅适用于少数几个、经精心挑选出的患者。它依赖于减少脂肪吸引的原理,而且其减肥效果非常理想,但是其非侵入性可能导致严重的并发症。 腹腔镜下胃束带手术是一种最新的减肥手术,它是“限制型手术”中的一种,主要是以减少病人达到饱足感所需进食之量来达成减重的目的。这种治疗方法最早概念是由美国的Kuzmak医师所提出的,他在1983年发展出一种由硅胶制成的可调节式胃束带,经由传统开腹手术置入病人体内。这种带子可形成一个小的胃囊及一个可调节的出口,这就像给胃做了了“瘦身”的手术,经由限制病人进食而达到体重减轻的效果。手术后,病人需在门诊接受胃束带调整。近年来由于腹腔镜手术的发展,可经由腹腔镜植入的改良型也在1993年被发展出来,我们也称之为“LAGB”。目前全世界已有40余国家和地区使用,超过十万例的使用经验。许多随机分组的临床研究都显示腹腔镜减肥手术较传统减肥手术为优,最大的好处是可以减少伤口腹部的合并症。传统减肥手术有高达30%的病人会产生伤口合并症及疝气的发生,腹腔镜手术则可完全避免此种情形的发生。其它的好处包括疼痛减少、复原加快、住院日数减少、伤口美观等。 目前腹腔镜胃束带手术可说是最简单、最安全的减肥手术,并发症很少,几乎无死亡例,可谓是减重手术的首选。由于手术方法简单,可以调节的特性又可避免传统胃隔间容易造成呕吐及复胖的缺点,目前已全面取代胃隔间手术,是当前全世界每年执行最多的减肥手术。 腹腔镜胃束带手术的减重效果相当令人满意。台湾地区的病人使用一年后平均可减去超重体重的33﹪。这个成绩较英国报告的53﹪,澳洲的49﹪为低,但是与美国的及意大利的34.5至39.7﹪相似。虽然腹腔镜胃束带的效果相对于胃隔间手术以及胃绕道手术为慢,但是腹腔镜胃束带的效果较持久,比较不会有复胖的机会,同时也较不会有呕吐、恶心等胃肠道的症状。美国的报告第二年及第三年的减重比例分别为46.6﹪及53.6﹪。澳洲的报告在6年后仍可见到体重下降,达到57﹪。比利时及德国也分别有7年及8年的追踪报告。
糖尿病是常见病,其中90%以上是2型糖尿病。目前的治疗包括糖尿病自我管理与教育(饮食、体力活动、生活方式干预等)、口服降糖药物、胰岛素治疗,但是效果都不太理想。胰腺移植和胰岛细胞移植的方法因移植排异、免疫抑制剂的副作用及手术并发症等诸多因素制约了其临床应用及效果。胚胎干细胞和胰腺干细胞,又分别受到伦理学争论及取材不便的影响。近年来国内外研究发现一些减肥手术可以治疗2型糖尿病,减少糖尿病各并发症,为2型糖尿病的外科治疗开辟了新的途径。其中发现经腹腔镜Roux-en-Y胃旁路术(Laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass,LRYGB)治疗后,298例糖尿病患者中91%得到了逆转;相似的是,353例高血压患者中86%的血压恢复到了正常水平。目前腹腔镜Roux-en-Y胃旁路术是美国肥胖外科最流行的两种手术方式之一,其他包括腹腔镜可调节束带胃减容术和腹腔镜袖状胃切除术,均有很好的治疗2型糖尿病的作用。Roux-en-Y胃旁路术效果2004年,国外学者Cummings等回顾了已经发表的5篇文献,接受RYGB的3568例2型糖尿病患者,结果发现82~98%患者术后血糖恢复正常,几乎所有的糖耐量减低患者术后血糖均转至正常范围。RYGB术后体重减轻35%~60%不等,并且有报道表明能维持15年以上。RYGB术后体重减轻患者的胰岛素敏感性增加了4~5倍。令人惊奇的是,长期调查表明RYGB手术不仅能控制2型糖尿患者的血糖,还能阻止肥胖症和糖耐量受损患者进展为2型糖尿病,并降低2型糖尿病患者的并发症率和病死率。McDonald 等长期随访接受RYGB患者(手术组,平均随访时间9年)和未接受RYGB(对照组,平均随访时间6.2年)患者,发现手术组年死亡率仅为1%,对照组为4.5%(P<0.0001),并发症率手术组较非手术组减少了75%。众多研究结果显示,RYGB能明显改善合并2型糖尿病的肥胖症患者的血糖和糖耐量,相当多的患者术后不需要药物降糖并能长期保持正常血糖。手术适应证目前暂无具体的、得到广泛认可的手术适应证标准。有学者认为:手术适应于肥胖患者BMI>35 kg/m2合并2型糖尿病;也有学者认为:2型糖尿病患者无严重并发症,病程<5年,进行早期手术干预是明智的。肥胖患者合并2型糖尿病越早手术治疗,血糖恢复正常可能性越大,而病程长的疗效差,这可能与β细胞功能能否完全恢复有关。我们的经验我院亚太地区腔镜减肥中心自2006年开展腹腔镜可调节束带胃减容术治疗肥胖症,发现肥胖伴发2型糖尿病患者术后2年,80%患者糖尿病得到缓解,无需药物治疗,血糖维持正常。目前我们也开展了腹腔镜Roux-en-Y胃旁路术,希望能为广大2型糖尿病患者解除长期糖尿病带来的痛苦。
我肝胆一科在三周前为一例72岁女性完成了“背驮式”肝移植手术,这是我院迄今完成的女性最高龄的肝移植手术